CBCT برای ایمپلنت: نقش تصویربرداری پیش از ایمپلنت در برنامه‌ریزی درمان

این مقاله ستون خوشه «تصویربرداری در ایمپلنتولوژی» در فصل سوم دانشنامه تخصصی چاوش طب آذین است. مبانی فیزیکی مورد اشاره در متن، از جمله FOV، وکسل و آرتیفکت فلز، در مقاله فیزیک CBCT و تفسیر برگه مشخصات دستگاه‌ها در مقاله مشخصات فنی CBCT توضیح داده شده است.

چرا تصویربرداری مقطعی پیش از ایمپلنت لازم است؟

برای برنامه‌ریزی ایمپلنت، جراح به اطلاعاتی درباره حجم و کیفیت استخوان، توپوگرافی ستیغ آلوئول و رابطه محل ایمپلنت با ساختارهای حیاتی مانند عصب‌ها، عروق، ریشه‌های مجاور، کف بینی و سینوس نیاز دارد. رادیوگرافی‌های دوبعدی پهنای باکولینگوال، شکل مقطعی ستیغ و موقعیت سه‌بعدی کانال‌ها را نشان نمی‌دهند؛ تصویربرداری مقطعی این خلأ را پر می‌کند و ریسک آسیب عصبی‌عروقی را کاهش می‌دهد.

گایدلاین SEDENTEXCT، با استناد به راهنمای اجماع انجمن اروپایی اسئواینتگریشن (EAO) در سال ۲۰۰۲، این نیازهای اطلاعاتی را فهرست می‌کند و یادآور می‌شود که برنامه‌ریزی درمان ایمپلنت پرکاربردترین استفاده از CT چندبرشی در دندان‌پزشکی بوده است ^[۴]. نخستین دستگاه CBCT حجمی که Mozzo و همکاران در ۱۹۹۸ معرفی کردند نیز به‌طور ویژه برای برنامه‌ریزی در ایمپلنتولوژی طراحی شده بود ^[۶]. پیشینه این تحول در مقاله تاریخچه رادیولوژی دهان و فک آمده است.

گایدلاین‌ها درباره CBCT برای ایمپلنت چه توصیه‌ای دارند؟

توصیه‌ها در طول زمان سخت‌گیرانه‌تر و دقیق‌تر شده‌اند. راهنمای EAO در ۲۰۰۲ تصویربرداری مقطعی را برای موارد خاص و پس از معاینه بالینی و رادیوگرافی متعارف پیشنهاد می‌کرد. AAOMR در بیانیه موضع ۲۰۱۲ توصیه کرد تصویربرداری مقطعی برای ارزیابی همه محل‌های ایمپلنت انجام شود و CBCT روش انتخابی باشد. گایدلاین SEDENTEXCT نیز بر توجیه فردی، کوچک‌ترین FOV و گزارش کامل حجم تأکید می‌کند.

“Specifically, the AAOMR recommends that cross-sectional imaging be used for the assessment of all dental implant sites and that CBCT is the imaging method of choice for gaining this information.”

«به‌طور مشخص، AAOMR توصیه می‌کند که تصویربرداری مقطعی برای ارزیابی همه محل‌های ایمپلنت دندانی به کار رود و CBCT روش انتخابی تصویربرداری برای کسب این اطلاعات است.»

— Tyndall و همکاران، بیانیه موضع AAOMR، Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol، ۲۰۱۲ ^[۳]

بیانیه AAOMR حاصل مرور ادبیات پس از نخستین بیانیه موضع این انجمن در سال ۲۰۰۰ است و همه روش‌های مسطح (داخل دهانی، پانورامیک و سفالومتری) و CBCT را همراه با دزیمتری و ملاحظات آناتومیک بررسی می‌کند ^[۳]. EAO نیز راهنمای خود را در کارگاه اجماع ۲۰۱۱ ورشو به‌روزرسانی کرد که در سال ۲۰۱۲ منتشر شد ^[۷]. در کنار این توصیه‌ها، مرور سیستماتیک Bornstein و همکاران ۱۲ نشریه حاوی راهنمای استفاده از تصویربرداری مقطعی، به‌ویژه CBCT، برای ارزیابی پیش و پس از جراحی محل‌های ایمپلنت را شناسایی کرد ^[۱].

اصول پایه SEDENTEXCT برای هر درخواست CBCT چیست؟

گایدلاین SEDENTEXCT بیست اصل پایه دارد که بر اساس اجماع آکادمی اروپایی رادیولوژی دندان، فک و صورت (EADMFR) تدوین شده است. مهم‌ترین آن‌ها برای ایمپلنت عبارت‌اند از: انجام CBCT فقط پس از شرح حال و معاینه بالینی، توجیه فردی هر معاینه، افزودن اطلاعات جدید به مدیریت بیمار، استفاده از کوچک‌ترین حجم سازگار با وضعیت بالینی و ارزیابی کامل کل مجموعه تصویر در قالب گزارش رادیولوژیک.

“CBCT examinations must not be carried out unless a history and clinical examination have been performed.”

«معاینه CBCT نباید انجام شود مگر آنکه شرح حال و معاینه بالینی انجام شده باشد.»

— اصل پایه ۱، گایدلاین SEDENTEXCT، کمیسیون اروپا (Radiation Protection 172)، ۲۰۱۲ ^[۴]

اصل ششم نیز تصریح می‌کند CBCT فقط زمانی استفاده شود که پرسش تصویربرداری با رادیوگرافی متعارف کم‌دوزتر به‌خوبی پاسخ داده نشود و اصل نوزدهم، گزارش تصاویر دندانی-آلوئولی (مثلاً FOV هشت در هشت سانتی‌متر یا کوچک‌تر) را بر عهده رادیولوژیست دهان، فک و صورت با آموزش ویژه یا در صورت عدم امکان، دندان‌پزشک عمومی با آموزش کافی می‌گذارد ^[۴].

در چه موقعیت‌هایی تصویربرداری مقطعی به‌طور ویژه اندیکاسیون دارد؟

راهنمای EAO که در گایدلاین SEDENTEXCT بازنشر شده، اندیکاسیون‌های ویژه را بر اساس فک و وضعیت بی‌دندانی تفکیک می‌کند. در فک بالا، کانال اینسیزیو، نزول سینوس ماگزیلاری و تردید بالینی درباره شکل ستیغ مطرح است. در فک پایین، تردید درباره موقعیت کانال مندیبولار یا سوراخ چانه‌ای، تحلیل شدید ستیغ و شکل ستیغ آلوئول اندیکاسیون‌های اصلی هستند.

مرور Bornstein و همکاران نشان می‌دهد که اندیکاسیون‌های گزارش‌شده CBCT در ایمپلنتولوژی از تحلیل پیش از جراحی ملاحظات آناتومیک، آماده‌سازی محل با پیوند و برنامه‌ریزی رایانه‌ای درمان تا ارزیابی پس از جراحی با تمرکز بر عوارض ناشی از آسیب ساختارهای عصبی‌عروقی گسترده است ^[۱]. در این مرور، ۴۳ مقاله از جست‌وجوی PICO، ۱۲ مقاله از جست‌وجوی دستی و یک مورد از ادبیات خاکستری برای پرسش اندیکاسیون‌ها یافت شد که همگی مطالعات کوهورت یا مورد-شاهدی بودند ^[۱].

آیا CBCT پس از جراحی ایمپلنت هم به‌طور روتین لازم است؟

خیر. بر اساس راهنمای EAO که در گایدلاین SEDENTEXCT نقل شده، تصویربرداری مقطعی ارزش اصلی خود را در ارزیابی و برنامه‌ریزی پیش از جراحی دارد و بخشی از پروتکل روتین پس از جراحی نیست. استثنا، موقعیت‌هایی است که عارضه‌ای رخ داده باشد؛ مانند آسیب عصبی یا عفونت پس از جراحی در ارتباط با حفره بینی یا سینوس نزدیک ایمپلنت.

در عمل، تصمیم برای CBCT پس از جراحی باید مانند هر معاینه دیگر توجیه فردی داشته باشد و اصل چهارم SEDENTEXCT نیز تکرار «روتین» CBCT بدون ارزیابی جدید سود و خطر را منع می‌کند ^[۴]. آرتیفکت‌های ناشی از ایمپلنت فلزی نیز ارزیابی استخوان مجاور را دشوار می‌کنند؛ موضوعی که در مقاله فیزیک CBCT بررسی شده است.

اندازه‌گیری‌های خطی CBCT در برنامه‌ریزی ایمپلنت چقدر دقیق‌اند؟

مرور سیستماتیک Fokas و همکاران که در سال ۲۰۱۸ منتشر شد، از میان ۲٬۵۱۶ عنوان، ۲۲ مطالعه شامل ۲ مطالعه بالینی و ۲۰ مطالعه خارج از بدن را تحلیل کرد. نتیجه اصلی این بود که CBCT تصاویر مقطعی با دقت و تکرارپذیری بالا برای اندازه‌گیری‌های خطی استخوان فراهم می‌کند، اما دامنه خطای گزارش‌شده گسترده است و هم بیش‌برآورد و هم کم‌برآورد ابعاد دیده شده است.

همین مرور نتیجه می‌گیرد که اندازه وکسل ۰٫۳ تا ۰٫۴ میلی‌متر برای تهیه تصاویر CBCT با کیفیت تشخیصی قابل‌قبول در برنامه‌ریزی ایمپلنت کافی است ^[۲]. این یافته اهمیت عملی دارد: انتخاب وکسل بسیار کوچک برای برنامه‌ریزی روتین ایمپلنت معمولاً ضرورتی ندارد؛ به‌ویژه آنکه در برخی دستگاه‌ها پروتکل‌های وضوح بالا با mAs بیشتر و در نتیجه دوز بالاتر تعریف شده‌اند ^[۵]. گایدلاین SEDENTEXCT نیز به‌طور کلی شواهد را مؤید دقت هندسی کافی CBCT برای اندازه‌گیری‌های خطی در ایمپلنتولوژی می‌داند ^[۴].

“Nevertheless, a 2 mm safety margin to adjacent anatomic structures should be considered when using CBCT.”

«با این حال، هنگام استفاده از CBCT باید حاشیه ایمنی ۲ میلی‌متری تا ساختارهای آناتومیک مجاور در نظر گرفته شود.»

— Fokas و همکاران، مرور سیستماتیک، Clinical Oral Implants Research، ۲۰۱۸ ^[۲]

چه عواملی دقت اندازه‌گیری را در عمل بالینی کاهش می‌دهند؟

Fokas و همکاران پنج عامل را برجسته می‌کنند که احتمالاً دقت و تکرارپذیری اندازه‌گیری‌های خطی را در عمل بالینی کاهش می‌دهند: حرکت بیمار، آرتیفکت‌های فلزی، پارامترهای اکسپوژر خاص هر دستگاه، نرم‌افزار مورد استفاده و انجام اندازه‌گیری به روش دستی در برابر خودکار. گایدلاین SEDENTEXCT نیز هشدار می‌دهد که دقت گزارش‌شده در مطالعات آزمایشگاهی ممکن است در بیماران به دلیل حرکت جزئی محقق نشود.

یک نکته کمتر دیده‌شده نیز در گایدلاین SEDENTEXCT آمده است: در یک مطالعه که نقشه‌برداری ستیغ (Ridge mapping) و CBCT با اندازه‌گیری مستقیم جراحی مقایسه شدند، CBCT ثبات کمتری از نقشه‌برداری ستیغ نشان داد و اطلاعات اضافه‌ای فراهم نکرد ^[۴]. این یافته جایگزین شواهد گسترده‌تر دقت CBCT نیست، اما یادآور اهمیت قضاوت بالینی است:

“As such, the Panel agreed that clinicians should use their clinical judgement and a margin of safety when planning implants close to important anatomical structures.”

«بنابراین پنل توافق کرد که بالینگران هنگام برنامه‌ریزی ایمپلنت در نزدیکی ساختارهای آناتومیک مهم، از قضاوت بالینی و حاشیه ایمنی استفاده کنند.»

— گایدلاین SEDENTEXCT، کمیسیون اروپا، ۲۰۱۲ ^[۴]

دوز پرتو CBCT در ایمپلنتولوژی چقدر است و چگونه کاهش می‌یابد؟

دوز مؤثر CBCT به دستگاه، FOV و پروتکل بستگی دارد. مرور Bornstein و همکاران بر پایه ۲۲ مقاله نشان داد کمترین دوز میان دستگاه‌ها تقریباً ۱۰۰ برابر کمتر از بیشترین است و کاهش چشمگیر دوز با تنظیم پارامترهای اکسپوژر و محدود کردن FOV به ناحیه موردنظر ممکن است. بر پایه داده‌های SEDENTEXCT، دوز CBCT دندانی-آلوئولی بین ۱۱ تا ۶۷۴ میکروسیورت (میانه ۶۱) گزارش شده است.

کدام راهبردها بیشترین اثر را در کاهش دوز دارند؟

مؤثرترین راهبرد، انتخاب کوچک‌ترین FOV است که کل ناحیه موردنیاز، از جمله ساختارهای حیاتی مجاور، را پوشش دهد. پس از آن، انتخاب بزرگ‌ترین وکسل سازگار با کیفیت تشخیصی (برای برنامه‌ریزی روتین ایمپلنت ۰٫۳ تا ۰٫۴ میلی‌متر)، تنظیم kV و mAs متناسب با اندازه بیمار، استفاده از پروتکل‌های کم‌دوز تأییدشده و پرهیز از تکرار بدون توجیه اهمیت دارد.

درباره محافظ تیروئید، گایدلاین SEDENTEXCT به مطالعه‌ای اشاره می‌کند که در آن محافظت از تیروئید در یک دستگاه FOV بزرگ ۲۰ درصد کاهش دوز مؤثر ایجاد کرد؛ با این حال توصیه می‌کند تصمیم درباره استفاده از آن به‌صورت محلی و با توجه به احتمال قرارگیری تیروئید در پرتو اولیه یا نزدیک آن گرفته شود و دقت شود که موقعیت‌دهی محافظ باعث تکرار تابش نشود ^[۴]. همچنین شواهدی برای استفاده روتین از پیش‌بند سربی شکمی در CBCT دندانی وجود ندارد ^[۴]. تأثیر سن را نیز نباید نادیده گرفت: ضریب خطر نسبی برای سنین زیر ۱۰ سال سه برابر و برای ۵۰ تا ۸۰ سال ۰٫۳ برابر جمعیت مرجع ۳۰ ساله ذکر شده است ^[۴].

گزارش رادیولوژیک CBCT پیش از ایمپلنت باید چه مواردی را پوشش دهد؟

گزارش باید علاوه بر پاسخ به پرسش ارجاع‌دهنده، کل حجم تصویربرداری‌شده را ارزیابی کند؛ اصل هفتم SEDENTEXCT ارزیابی بالینی کامل همه داده‌ها را الزامی می‌داند. در محل ایمپلنت، ارتفاع و پهنای استخوان روی مقاطع عمود بر ستیغ، شکل و زاویه ستیغ، فاصله تا کانال مندیبولار، سوراخ چانه‌ای، کانال اینسیزیو یا کف سینوس و یافته‌های اتفاقی مانند ضایعات یا بیماری سینوس باید گزارش شوند.

اندازه‌گیری‌ها باید با ذکر محدودیت‌ها، از جمله آرتیفکت‌های فلزی یا حرکت بیمار، ارائه شوند تا جراح بتواند حاشیه ایمنی را آگاهانه اعمال کند ^[۲][۴]. تصویر سه‌بعدی رندرشده برای ارتباط با بیمار و برنامه‌ریزی مفید است، اما مبنای تشخیص و اندازه‌گیری نیست؛ اندازه‌گیری‌ها باید روی مقاطع دوبعدی انجام شوند ^[۵]. از منظر تجهیزات، دستگاه‌های چندمنظوره با امکان انتخاب FOV و وکسل، مانند نمونه‌های موجود در دسته دستگاه‌های CBCT و صفحه دستگاه CBCT OP 3D، اجرای این اصول را امکان‌پذیر می‌کنند. برای ارزیابی‌های ساده‌تر پس از درمان، رادیوگرافی متعارف با دستگاه‌های OPG یا تصویربرداری داخل دهانی اغلب کافی است.

پرسش‌های متداول

جمع‌بندی

شواهد و گایدلاین‌های بین‌المللی CBCT را روش انتخابی تصویربرداری مقطعی در برنامه‌ریزی ایمپلنت معرفی می‌کنند، اما این انتخاب باید در چارچوب توجیه فردی، پس از شرح حال و معاینه بالینی و با کوچک‌ترین FOV و وکسل متناسب انجام شود. اندازه‌گیری‌های خطی CBCT دقیق‌اند، ولی خطاهای بالینی ناشی از حرکت، آرتیفکت و نرم‌افزار، رعایت حاشیه ایمنی ۲ میلی‌متری را ضروری می‌کند. گزارش رادیولوژیک کامل کل حجم، مکمل ضروری این فرایند است. فناوری‌های مکمل، از جمله اسکنرهای داخل دهانی، در مقالات آینده و نیز در مقاله آشکارسازهای دیجیتال داخل دهانی بررسی شده‌اند.

منابع

1. Bornstein MM, Scarfe WC, Vaughn VM, Jacobs R. Cone beam computed tomography in implant dentistry: a systematic review focusing on guidelines, indications, and radiation dose risks. Int J Oral Maxillofac Implants. 2014;29 Suppl:55-77. doi:10.11607/jomi.2014suppl.g1.4
2. Fokas G, Vaughn VM, Scarfe WC, Bornstein MM. Accuracy of linear measurements on CBCT images related to presurgical implant treatment planning: A systematic review. Clin Oral Implants Res. 2018;29 Suppl 16:393-415. doi:10.1111/clr.13142
3. Tyndall DA, Price JB, Tetradis S, Ganz SD, Hildebolt C, Scarfe WC; American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology. Position statement of the American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology on selection criteria for the use of radiology in dental implantology with emphasis on cone beam computed tomography. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2012;113(6):817-26. doi:10.1016/j.oooo.2012.03.005
4. European Commission. Radiation Protection No 172: Cone beam CT for dental and maxillofacial radiology — Evidence-based guidelines (SEDENTEXCT). Luxembourg: Publications Office of the EU; 2012. doi:10.2768/21874
5. Pauwels R, Araki K, Siewerdsen JH, Thongvigitmanee SS. Technical aspects of dental CBCT: state of the art. Dentomaxillofac Radiol. 2015;44(1):20140224. doi:10.1259/dmfr.20140224
6. Mozzo P, Procacci C, Tacconi A, Martini PT, Andreis IA. A new volumetric CT machine for dental imaging based on the cone-beam technique: preliminary results. Eur Radiol. 1998;8(9):1558-64. doi:10.1007/s003300050586
7. Harris D, Horner K, Gröndahl K, et al. E.A.O. guidelines for the use of diagnostic imaging in implant dentistry 2011. A consensus workshop organized by the European Association for Osseointegration at the Medical University of Warsaw. Clin Oral Implants Res. 2012;23(11):1243-53. doi:10.1111/j.1600-0501.2012.02441.x

نسخه PDF مقاله

نسخه کامل این مقاله را می‌توانید به‌صورت PDF مشاهده یا دریافت کنید.

⬇ دانلود PDF مقاله