CBCT در ارتودنسی ابزار غربالگری روتین نیست. مرور سیستماتیک De Grauwe و همکاران (۲۰۱۹) نتیجه گرفت CBCT فقط زمانی موجه است که رادیوگرافی متداول نتواند تشخیص درست را فراهم کند، یا زمانی که گزینههای درمان را بهطور مثبت تغییر دهد یا درمان را بهینه کند. بیانیه AAOMR نیز توجیه فردی بر اساس تظاهر بالینی را الزامی می‌داند. قویترین اندیکاسیون‌ها، نیش نهفته و تحلیل ریشه، شکستگی ریشه و شکاف لب و کام هستند.
- CBCT در جمعیت کودکان پیش از ارتودنسی، به‌عنوان روش استاندارد تشخیص پذیرفته نیست.
- اندیکاسیونهای دارای شواهد: نیش نهفته و تحلیل ریشه، شکستگی ریشه، شکاف لب و کام، دندان اضافه و ارزیابی کندیل در گروههای خاص.
- در شکاف کام، CBCT با پروتکل استاندارد ۸ تا ۱۰ برابر دوز مؤثر کمتری از CT پزشکی دارد.
- بیانیه AAOMR ۲۰۱۳ توجیه فردی را الزامی می‌داند و طبق متن خود، بدون تأیید مجدد پس از ۵ سال اعتبار ندارد.
- در کودکان، کوچک‌ترین FOV کافی، پروتکل کم‌دوز و پیشگیری از حرکت بیمار سه رکن بهینه‌سازی‌اند.
این مقاله، شواهد علمی درباره CBCT در ارتودنسی را برای رادیولوژیست دهان، فک و صورت مرور میکند؛ با تمرکز بر این پرسش که کدام اندیکاسیون‌ها پشتوانه علمی دارند و توجیه پرتویی در کودکان و نوجوانان چگونه اجرا میشود. اصول عام توجیه در مقاله توجیه تصویربرداری در دهان و فک و چارچوب حفاظت پرتویی در مقاله ICRP 113 آمده است. مبنای متن حاضر، مرور سیستماتیک De Grauwe و همکاران در European Journal of Orthodontics، بیانیه موضع آکادمی رادیولوژی دهان و فک آمریکا (AAOMR) و مرور توصیه‌های اندیکاسیون‌محور Fontenele و همکاران است.
یادداشت دقت علمی: بیانیه AAOMR درباره ارتودنسی در سال ۲۰۱۳ منتشر شده و طبق متن خلاصه آن، بدون تأیید مجدد پس از پنج سال اعتبار خود را از دست میدهد؛ بنابراین در این مقاله به‌عنوان چارچوب تاریخی و مفهومی به آن استناد شده و داده‌های جدیدتر از مرورهای ۲۰۱۹ و ۲۰۲۵ آمده است.
اهمیت توجیه CBCT در ارتودنسی
بیماران ارتودنسی عمدتاً کودکان و نوجوانان‌اند؛ گروهی که به پرتو حساس‌ترند و اغلب چالش‌های تشخیصی ویژه‌ای دارند. CBCT در مقایسه با CT پزشکی دوز و هزینه کمتری دارد، اما همچنان دوز بیشتری از تصویربرداری دوبعدی ایجاد میکند. به همین دلیل سه اصل توجیه، بهینه‌سازی و محدودیت دوز باید در هر تصمیم تصویربرداری ارتودنسی رعایت شود.
De Grauwe و همکاران یادآوری می‌کنند که هم‌زمان با پیشرفت سریع فناوری CBCT، فاصله میان کاربرد بالینی و شواهد علمی برای استفاده موجه از آن رو به افزایش است و این شکاف بهویژه در کودکان آشکار است. از سوی دیگر، کودکان بیشتر حرکت می‌کنند؛ موضوعی که خطر تکرار اسکن و دوز اضافه را بالا می‌برد و در مقاله آرتیفکت CBCT بررسی شده است.
“CBCT is justified only in those cases where conventional radiography fails to provide a correct diagnosis of pathology. Therefore, it cannot be regarded as a standard method of diagnosis.”
ترجمه: «CBCT فقط در مواردی موجه است که رادیوگرافی متداول نتواند تشخیص صحیح پاتولوژی را فراهم کند؛ بنابراین نمی‌توان آن را روش استاندارد تشخیص دانست.»
— De Grauwe و همکاران، European Journal of Orthodontics
بیانیه AAOMR
بیانیه موضع AAOMR که با اجماع یک پانل تخصصی تدوین شد، مزایا و خطرهای بالقوه CBCT در تشخیص، درمان و ارزیابی نتایج ارتودنسی را مرور کرد. نتیجه اصلی پانل این بود که استفاده از CBCT در درمان ارتودنسی باید به‌صورت فردی و بر اساس تظاهر بالینی توجیه شود. این بیانیه توصیه‌های عمومی، معیارهای انتخاب، پروتکل‌های بهینه‌سازی و راهبردهای ارزیابی ریسک دوز را ارائه کرد.
“The panel concluded that the use of CBCT in orthodontic treatment should be justified on an individual basis, based on clinical presentation.”
ترجمه: «پانل نتیجه گرفت که استفاده از CBCT در درمان ارتودنسی باید به‌صورت فردی و بر اساس تظاهر بالینی توجیه شود.»
— American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology، بیانیه موضع ۲۰۱۳
همین بیانیه تصریح میکند که AAOMR از استفاده ایمن از CBCT در دندانپزشکی حمایت میکند و متن آن بهطور دوره‌ای بازبینی میشود. پیام اصلی آن، یعنی رد پروتکل‌های ثابت و الزام توجیه فردی، با شواهد مرور سیستماتیک بعدی هم‌خوان است. ICRP 129 نیز صراحتاً می‌خواهد اسکن‌های CBCT دندان و فک با در نظر گرفتن مدالیته‌های جایگزین توجیه شوند.
شواهد اندیکاسیونهای CBCT در ارتودنسی
مرور سیستماتیک De Grauwe و همکاران با جست‌وجوی MEDLINE تا اول ژوئیه ۲۰۱۸، پیروی از PRISMA، ارزیابی کیفیت با QUADAS و درجه‌بندی شواهد با GRADE، ۳۷ مقاله را وارد کرد. بر اساس نتایج، CBCT با پروتکل مناسب ابزار قابل اعتمادی برای ارزیابی و مدیریت نیش نهفته و شکستگی ریشه بود، ارزیابی بهتری از شکل و حجم کندیل فراهم کرد و در شکاف لب و کام بر CT پزشکی برتری داشت.
نویسندگان در عین حال نتیجه گرفتند که هنوز شواهد کافی درباره بهینه‌سازی و توجیه CBCT در جمعیت کودکان وجود ندارد. بنابراین فهرست اندیکاسیون‌ها به معنای مجوز روتین نیست؛ بلکه حوزه‌هایی را مشخص میکند که در صورت ناکافی بودن تصویر دوبعدی، CBCT می‌تواند ارزش افزوده داشته باشد.
جمع‌بندی زیر، سطح پشتیبانی شواهد و شرط توجیه هر اندیکاسیون را بر اساس همین مرور نشان میدهد:
| اندیکاسیون | یافته کلیدی شواهد | شرط توجیه |
|---|---|---|
| نیش نهفته و تحلیل ریشه | نرخ تشخیص بالاتر تحلیل ریشه و دیلاسراسیون نسبت به تصویر دوبعدی | تعیین موقعیت دقیق و بررسی ریشههای مجاور وقتی تصویر دوبعدی کافی نیست |
| شکستگی ریشه | برتری در تشخیص شکستگی عمودی ریشه | فقط در شک بالینی و پس از رادیوگرافی‌های دوبعدی با زوایای مختلف |
| شکاف لب و کام | ارزیابی حجم استخوان و پیوند آلوئولار؛ دوز ۸ تا ۱۰ برابر کمتر از CT | برنامه‌ریزی جراحی و ارزیابی نتیجه پیوند |
| دندان اضافه و dens invaginatus | قابل اعتمادتر از تصویر دوبعدی؛ شواهد محدود | برنامه‌ریزی جراحی دندان اضافه با تأخیر رویش مجاور |
| مفصل گیجگاهی‌فکی | ارزیابی عینی حجم، شکل و زاویه کندیل؛ فقط سه مطالعه | ناهنجاری استخوانی مشکوک، آرتریت ایدیوپاتیک نوجوانان، شکاف دوطرفه |
| غربالگری روتین ارتودنسی | شواهدی برای برتری بر تصویر متداول وجود ندارد | موجه نیست |
منبع: De Grauwe و همکاران، ۲۰۱۹
نیش نهفته فک بالا؛ قویترین اندیکاسیون
در مطالعات واردشده به مرور De Grauwe، CBCT در تشخیص تحلیل ریشه مرتبط با نیش نهفته بهتر از رادیوگرافی ساده عمل کرد و بروز بیشتری از تحلیل ریشه و دیلاسراسیون را نشان داد. در یکی از این مطالعات، نرخ تشخیص تحلیل ریشه با CBCT ۶۳ درصد گزارش شد. نویسندگان، هم‌سو با پروژه DIMITRA، CBCT را برای تشخیص و برنامه‌ریزی درمان دندان نهفته و تحلیل ریشه در کودکان موجه دانستند.
اهمیت بالینی این اندیکاسیون در داده‌های دیگر نیز دیده میشود: در کوهورت Spin-Neto و همکاران از بیماران ۹ تا ۲۵ ساله، ۹۰ درصد معاینات CBCT به دلیل نیش نهفته فک بالا انجام شده بود. با این حال، همان مرور یادآوری میکند که در میان روش‌های دوبعدی، پانورامیک بهترین حساسیت و رادیوگرافی‌های اکلوزال و پری‌اپیکال بهترین ویژگی را برای تشخیص تحلیل ریشه داشتند؛ بنابراین تصویر دوبعدی همچنان نقطه شروع است.
راه هوایی و سفالومتری سهبعدی
مرور De Grauwe و همکاران که بر جمعیت کودکان پیش از ارتودنسی متمرکز بود، راه هوایی و سفالومتری سهبعدی را در فهرست اندیکاسیونهای دارای شواهد کافی قرار نداد. یافته‌های آن در حوزه‌های دندان نهفته، شکستگی ریشه، شکاف، ناهنجاری‌ها و مفصل گیجگاهی‌فکی متمرکز بود. بنابراین استفاده روتین از CBCT فقط برای سفالومتری یا ارزیابی راه هوایی، بدون پرسش بالینی مشخص، با اصل توجیه سازگار نیست.
این به معنای بی‌ارزش بودن داده حجمی نیست: زمانی که CBCT به دلیل اندیکاسیون موجه دیگری، مانند برنامه‌ریزی جراحی ارتوگناتیک یا ناهنجاری اسکلتی شدید، گرفته شده باشد، همان حجم می‌تواند برای تحلیل‌های سهبعدی نیز استفاده شود. در این حالت، گزارش رادیولوژیک باید کل حجم، از جمله یافته‌های اتفاقی در راه هوایی و سینوس‌ها، را پوشش دهد.
بهینه‌سازی CBCT در ارتودنسی
پس از توجیه، بهینه‌سازی یعنی گرفتن تصویری که به پرسش بالینی پاسخ دهد با کمترین دوز ممکن. ارکان آن عبارت‌اند از انتخاب کوچک‌ترین FOV که ناحیه هدف را کاملاً پوشش دهد، پروتکل اختصاصی کودکان و حالت کم‌دوز در صورت کفایت تشخیصی، تثبیت سر و آموزش بیمار برای پیشگیری از حرکت، و استفاده حداکثری از یک حجم برای همه پرسش‌های موجه.
مرور Fontenele و همکاران برای دندانپزشکی کودکان و ارتودنسی نمودارهای پشتیبان تصمیم با پارامترهای لازم در تصویربرداری و بازسازی، از جمله FOV، نیاز به اسکوت، وضوح فضایی و پارامترهای اکسپوژر، ارائه کرده است. این مرور ۸۷ دستگاه تجاری را شناسایی کرد و دامنه دوز مؤثر معمول آن‌ها را ۳ تا ۵۰۰ میکروسیورت گزارش کرد؛ تنوعی که اهمیت انتخاب آگاهانه پروتکل را نشان میدهد. روش‌های اندازه‌گیری دوز در مقاله دوزیمتری رادیولوژی دندان مرور شده است.
اقدامات کلیدی بهینه‌سازی CBCT در ارتودنسی را می‌توان این‌گونه خلاصه کرد:
- پرسش بالینی مکتوب: هر درخواست CBCT باید پرسشی مشخص داشته باشد که پاسخ آن طرح درمان را تغییر دهد یا بهینه کند.
- کوچک‌ترین FOV کافی: برای نیش نهفته معمولاً FOV موضعی تکقوس کافی است؛ FOV بزرگ فقط برای پرسش‌های کمپلکس فک و صورت.
- پروتکل کودکان: کاهش پارامترهای اکسپوژر متناسب با جثه و استفاده از حالت کم‌دوز در صورت کفایت تشخیصی.
- پیشگیری از حرکت: تثبیت مناسب سر و توضیح روند به کودک؛ توقف اسکن اگر حرکت در مرحله بدون تابش دیده شود.
- گزارش کامل: تفسیر کل حجم توسط فرد آموزش‌دیده، شامل ساختارهای خارج از ناحیه هدف.
انتخاب FOV برای پرسش‌های رایج ارتودنسی
FOV باید با پرسش بالینی تعیین شود، نه با قابلیت حداکثری دستگاه. برای تعیین موقعیت نیش نهفته و ارتباط آن با ریشههای مجاور، معمولاً FOV موضعی یا تکقوس کافی است. ارزیابی هم‌زمان هر دو فک یا مفصل گیجگاهی‌فکی دوطرفه به FOV بزرگتر نیاز دارد و ارزیابی کمپلکس فک و صورت با پروفایل بافت نرم، تنها در موارد جراحی یا ناهنجاری اسکلتی شدید توجیه دارد.
برای نمونه، سازنده دستگاه DEXIS OP 3D LX گزینه ۶×۹ سانتیمتر را برای برنامه‌ریزی ایمپلنت و نیش نهفته، ۱۲×۱۵ را برای کل دندان‌ها، TMJ دوطرفه، سینوس و راه هوایی حلقی، و گزینه اختیاری ۱۵×۲۰ را برای کمپلکس فک و صورت، پروفایل بافت نرم و آنالیز ارتودنسی معرفی میکند. سازنده همچنین از تکیه‌گاه سر بازطراحی‌شده‌ای نام می‌برد که اسکن را بدون تداخل با پروفایل بافت نرم ممکن میکند. مقایسه کامل ماتریس FOV این خانواده در مقاله FOV در OP 3D LX و EX آمده است.
تطبیق پرسش‌های رایج ارتودنسی با دامنه FOV مناسب و ملاحظه دوزی هر یک در جدول زیر آمده است:
| پرسش بالینی | دامنه FOV پیشنهادی | ملاحظه بهینه‌سازی |
|---|---|---|
| موقعیت نیش نهفته و تحلیل ریشه ثنایای جانبی | موضعی یا تکقوس (مثلاً ۶×۹) | رایج‌ترین اندیکاسیون؛ FOV بزرگتر معمولاً لازم نیست |
| دندان اضافه با تأخیر رویش | موضعی قدامی | برنامه‌ریزی جراحی؛ پروتکل کودکان |
| شکاف لب و کام | متوسط، پوشش کامل ناحیه شکاف | جایگزین کم‌دوزتر CT پزشکی |
| ناهنجاری استخوانی کندیل | متوسط تا بزرگ، شامل TMJ دوطرفه (مثلاً ۱۲×۱۵) | فقط با شک بالینی؛ شواهد محدود |
| ناهنجاری اسکلتی شدید یا جراحی ارتوگناتیک | بزرگ (مثلاً ۱۵×۲۰ اختیاری) | بالاترین دوز؛ توجیه فردی دقیق |
منابع: De Grauwe ۲۰۱۹، Fontenele ۲۰۲۵ و مشخصات رسمی OP 3D LX
مسئولیت تفسیر حجم CBCT
هر حجم CBCT، فارغ از دلیل درخواست، شامل ساختارهایی فراتر از ناحیه هدف است و ممکن است یافته‌های اتفاقی در سینوس‌ها، راه هوایی، مفاصل یا استخوان فک داشته باشد. بنابراین تفسیر کل حجم توسط فردی با آموزش کافی، معمولاً رادیولوژیست دهان، فک و صورت، بخشی از مسئولیت حرفه‌ای تجویزکننده است.
ICRP 129 هشدار میدهد CBCT بهطور گسترده توسط متخصصانی استفاده میشود که آموزش اندکی در حفاظت پرتویی دارند و سطح آموزش را متناسب با سطح مواجهه می‌خواهد. همکاری ساختاریافته ارتودنتیست و رادیولوژیست، از درخواست تا گزارش، ضامن پاسخ به پرسش بالینی و مدیریت درست یافته‌های اتفاقی است. اطلاعات بیشتر درباره دستگاه‌ها در دسته دستگاه‌های CBCT و دستگاه CBCT مدل OP 3D برند DEXIS در دسترس است؛ مبانی فنی تصویربرداری نیز در فیزیک CBCT آمده است.
پرسش‌های متداول
آیا CBCT برای همه بیماران ارتودنسی لازم است؟
خیر. شواهد مرور سیستماتیک نشان میدهد CBCT نمیتواند روش استاندارد تشخیص ارتودنسی باشد و فقط زمانی موجه است که رادیوگرافی متداول تشخیص درست را فراهم نکند یا CBCT گزینههای درمان را بهطور مثبت تغییر دهد یا بهینه کند.
قویترین اندیکاسیون CBCT برای بیماران ارتودنسی کدام است؟
تعیین موقعیت دندان نهفته، بهویژه نیش نهفته فک بالا، و بررسی تحلیل ریشه دندانهای مجاور قویترین پشتوانه شواهد را دارد. شکستگی ریشه، شکاف لب و کام، دندان اضافه و ناهنجاریهای کندیل در گروههای خاص نیز در مرور سیستماتیک مطرح شدهاند.
آیا CBCT برای سفالومتری روتین توصیه میشود؟
مرور سیستماتیک کودکان پیش از ارتودنسی، سفالومتری سهبعدی را جزو اندیکاسیونهای دارای شواهد کافی قرار نداد. استفاده از CBCT فقط برای سفالومتری بدون پرسش بالینی مشخص با اصل توجیه سازگار نیست، مگر آنکه حجم به دلیل اندیکاسیون موجه دیگری گرفته شده باشد.
بیانیه AAOMR در حوزه ارتودنسی هنوز معتبر است؟
بیانیه AAOMR در سال ۲۰۱۳ منتشر شد و طبق متن خود، بدون تأیید مجدد پس از پنج سال اعتبار ندارد. پیام اصلی آن، یعنی توجیه فردی بر اساس تظاهر بالینی، همچنان با شواهد جدیدتر هم‌خوان است، اما برای جزئیات باید به منابع به‌روزتر رجوع کرد.
دوز CBCT در شکاف کام در مقایسه با CT پزشکی چقدر است؟
طبق مطالعات مرورشده در مرور سیستماتیک De Grauwe و همکاران، CBCT با پروتکل استاندارد در ارزیابی شکاف لب و کام ۸ تا ۱۰ برابر دوز مؤثر کمتری از CT پزشکی دارد و از نظر زمان و هزینه نیز گزینه برتری است.
برای نیش نهفته چه FOVای مناسب است؟
معمولاً FOV موضعی یا تکقوس که نیش نهفته و ریشههای مجاور را کاملاً پوشش دهد کافی است؛ مثلاً گزینه ۶×۹ سانتیمتر که سازنده OP 3D LX برای نیش نهفته معرفی میکند. انتخاب FOV بزرگتر باید با پرسش بالینی اضافه توجیه شود.
جمع‌بندی
CBCT در ارتودنسی ابزاری ارزشمند اما اختصاصی است. شواهد مرور سیستماتیک نشان میدهد این روش در نیش نهفته و تحلیل ریشه، شکستگی ریشه، شکاف لب و کام و برخی ناهنجاری‌ها می‌تواند تصمیم درمانی را بهبود دهد، اما برای غربالگری روتین یا جایگزینی تصویربرداری دوبعدی پشتوانه علمی ندارد. توجیه فردی بر پایه پرسش بالینی، انتخاب کوچک‌ترین FOV کافی، پروتکل کودکان، پیشگیری از حرکت و تفسیر کامل حجم توسط فرد آموزش‌دیده، چارچوب علمی استفاده مسئولانه از CBCT در بیماران ارتودنسی را تشکیل میدهد.
مهم‌ترین پیام‌های این مقاله را می‌توان در محورهای زیر خلاصه کرد:
| محور | نکته کلیدی |
|---|---|
| اصل پایه | CBCT روش استاندارد تشخیص ارتودنسی نیست؛ توجیه فردی الزامی است. |
| اندیکاسیون قوی | نیش نهفته و تحلیل ریشه دندانهای مجاور. |
| سایر اندیکاسیون‌ها | شکستگی ریشه، شکاف لب و کام، دندان اضافه و ناهنجاری کندیل در گروههای خاص. |
| دوز | در شکاف کام ۸ تا ۱۰ برابر کمتر از CT پزشکی؛ همچنان بیشتر از تصویر دوبعدی. |
| بهینه‌سازی | کوچک‌ترین FOV کافی، پروتکل کودکان و پیشگیری از حرکت. |
| تفسیر | گزارش کل حجم توسط فرد آموزش‌دیده، شامل یافته‌های اتفاقی. |
منابع
- De Grauwe A, Ayaz I, Shujaat S, Dimitrov S, Gbadegbegnon L, Vande Vannet B, Jacobs R. CBCT in orthodontics: a systematic review on justification of CBCT in a paediatric population prior to orthodontic treatment. Eur J Orthod. 2019;41(4):381-389. doi:10.1093/ejo/cjy066
- American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology. Clinical recommendations regarding use of cone beam computed tomography in orthodontics. Position statement by the American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2013;116(2):238-57. doi:10.1016/j.oooo.2013.06.002
- Fontenele RC, Gaêta-Araujo H, Jacobs R. Cone beam computed tomography in dentistry: Clinical recommendations and indication-specific features. J Dent. 2025;159:105781. doi:10.1016/j.jdent.2025.105781
- Spin-Neto R, Matzen LH, Schropp L, Gotfredsen E, Wenzel A. Movement characteristics in young patients and the impact on CBCT image quality. Dentomaxillofac Radiol. 2016;45(4):20150426. doi:10.1259/dmfr.20150426
- ICRP; Rehani MM, Gupta R, Bartling S, et al. Radiological Protection in Cone Beam Computed Tomography (CBCT). ICRP Publication 129. Ann ICRP. 2015;44(1):9-127. doi:10.1177/0146645315575485
- DEXIS. ORTHOPANTOMOGRAPH OP 3D LX — product page, FOV options and technical specifications. dexis.com. dexis.com — OP 3D LX
- Challiyan. Orthodontics canine tourque2.JPG. CC BY-SA 3.0, via Wikimedia Commons. commons.wikimedia.org
این مقاله توسط تیم تحریریه علمی چاوش طب آذین تهیه شده است؛ تیمی که محتوای دانشنامه تخصصی رادیولوژی دهان، فک و صورت را بر پایه مقالات داوری‌شده، گایدلاین‌های بین‌المللی و مستندات فنی سازندگان تدوین و به‌روزرسانی میکند. چاوش طب آذین از سال ۲۰۱۴ در حوزه خدمات و تجهیزات تصویربرداری دندانپزشکی فعالیت دارد (درباره ما). سایر مقالات این دانشنامه در وبلاگ چاوش طب آذین در دسترس است. این محتوا جنبه آموزشی دارد و جایگزین قضاوت بالینی متخصص نیست.
آخرین به‌روزرسانی:
نسخه PDF مقاله
نسخه کامل این مقاله با عنوان «CBCT در ارتودنسی: شواهد توجیه و اندیکاسیون‌ها» را می‌توانید به‌صورت PDF مشاهده یا دریافت کنید.
دیدگاهتان را بنویسید
برای نوشتن دیدگاه باید وارد بشوید.